CARACTERISTICAS DEL CUIDADO A LAS PERSONAS
EN LOS PROCESOS DE SALUD Y ENFERMEDAD.
COMUNIDADES INDIGENAS Y AFROAMERICANAS
VISITADAS POR LA GRAN EXPEDICION HUMANA

Edy Salazar
María Claudia Duque
(Facultad de enfermería, Pontificia Universidad Javeriana).

INTRODUCCIÓN

Actualmente se reconoce que la meta de lograr "Salud para Todos" sólo es posible si se logra articular la visión de los servicios de salud con las diversas formas en que las personas conciben, interpretan y tratan la salud y la enfermedad. En el caso de grupos minoritarios y marginales como son los indígenas y los pobladores afroamericanos que habitan zonas aisladas, este concepto se torna en una condición fundamental porque tradicionalmente ellos han sido discriminados, perseguidos y aislados de la realidad nacional, su acceso a los servicios de salud del Estado continúa siendo muy limitado y hay un gran desconocimiento acerca de las características del cuidado de las personas en los procesos de salud y enfermedad en su realidad cotidiana. El estudio que ahora presentamos aporta elementos para ampliar la comprensión de estos grupos humanos y se constituye en un punto de partida para la comunicación entre funcionarios y comunidades.

Por tal motivo, la Facultad de Enfermería desarrolló un proyecto denominado "características del cuidado de las personas en los procesos de salud y enfermedad", que permitió conocer las características de los cuidados de los niños y adultos enfermos, los cuidados a la mujer y al niño durante el embarazo, el parto y la lactancia materna y las características de los cuidadores en cada uno de los grupos visitados.

Se entendió por cuidado a todas aquellas acciones que realizan las personas (madres, chamanes, promotores de salud, parteras, padres, médicos tradicionales, sobanderos...) para curar o prevenir las enfermedades y fomentar la salud de la población, durante la enfermedad o en etapas especiales como la niñez, el embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia. Como cuidadores se consideraron a todas aquellas personas que realizan acciones de cuidado con un reconocimiento del grupo social donde se realizaba la investigación.

Para la recolección de la información se realizaron entrevistas individuales con informantes claves: madres, médicos tradicionales, parteras, líderes de la comunidad, promotores de salud, auxiliares de enfermería; entrevistas con grupos focales: grupos de madres y padres; observación directa: concibiéndola como una forma de interpretación del investigador, orientada a la descripción de hechos, prácticas y comportamientos, y comunicación informal con diferentes personas (mujeres, profesores, hombres...).

Las entrevistas individuales y con grupos focales se realizaron a partir de preguntas orientadoras, formuladas en un instrumento-guía, que se utilizó en cada uno de los viajes. Adoptamos entonces métodos hermenéuticos de tradición antropológica, centrados en las narraciones y los relatos de las múltiples voces donde una importante cuestión de validez fue la selección de informantes claves. Compartimos lo expuesto por Gilles Bibeau al afirmar "estoy cada vez más convencido de que las declaraciones de informantes claves, bien seleccionados en un grupo dado, permiten identificar, con tanta fidelidad como lo haría la epidemiología, los problemas mayores de este grupo" (Bibeau, 1993).

1. CUIDADO DE LAS PERSONAS EN LOS PROCESOS
DE SALUD Y ENFERMEDAD

La salud y la enfermedad como procesos del mundo vital de las personas no son una cuestión exclusiva del saber clínico o epidemiológico, sino que forman parte del mundo cotidiano que se articula con las instituciones sociales y se expresa a través de la cultura.

La enfermedad es la consecuencia esperada o el efecto previsto por el sistema de conocimientos; la envidia y el odio, que se concretan en un maleficio que "pone" un brujo, son causa de enfermedad en los Embera, Epena, Waunana, Sikuani, Desano, Tukano, Paez, Guambiano y negros de Nuquí. Otra causa de enfermedad son los extranjeros: en los Embera, Epera y Waunana pueden "llevarse una sombra" o "prender" enfermedades y en los Arhuaco causarlas, por la muerte y putrefacción que hay en su mundo.

Las condiciones climáticas también son causa de enfermedad. En los Paez y en los Guambiano ésta se explica por el arco iris, la lluvia, el frío y el calor. En estas dos comunidades los sangrados femeninos también son causa de enfermedad y por ello la mujer durante la menstruación y el puerperio debe permanecer en una vivienda aislada.

En los Arhuaco encontramos una clara relación causal entre la enfermedad y las formas de actuar de las personas especialmente con respecto a la sexualidad. Las acciones incorrectas, como tener relaciones sexuales antes del matrimonio, realizar un daño a la naturaleza o ser "flojo" (perezoso), son castigadas con enfermedades en ellos o en sus hijos. Si la persona no pagó en vida estos castigos, sus descendientes padecerán enfermedades y la curación sólo ocurrirá cuando se realicen los "pagamentos" que el espíritu solicita.

En la mayoría de las comunidades, los golpes, las picaduras y mordeduras de animales son considerados como eventos accidentales no relacionados con causas sobrenaturales; sólo en la comunidad afroamericana de Nuquí encontramos que la picadura de insectos corresponde al nombre de una enfermedad que es tratada por los sistemas médicos tradicionales.

En el cuadro 1 se presenta un resumen sobre la explicación de las enfermedades tradicionales en algunas etnias visitadas.

Cuadro 1.
Explicación a las enfermedades tradicionales en algunas etnias visitadas por "La Gran Expedición Humana"

Los diversos nombres que dan las personas de las comunidades visitadas a las enfermedades se agruparon en tres formas de denominación: por signos y síntomas, por el nombre clínico de la enfermedad y por el nombre tradicional. Esta presentación corresponde a una interpretación de las autoras; y como ya se planteó, el saber tradicional se articula con el científico constituyendo un cúmulo de prácticas y conocimientos que guarda una coherencia en la cultura y en las instituciones sociales.

Los signos y síntomas expresados más comúnmente como enfermedades en los niños fueron la diarrea, la fiebre y los granos, la rasquiña y las manchas de la piel; y en los adultos los dolores de diferente localización: espalda, barriga, vientre, huesos, cintura y cabeza.

Aunque no fue nuestro interés central el análisis epidemiológico, es importante resaltar que los signos y síntomas de los niños corresponden a enfermedades que el conocimiento científico ha relacionado directamente con deficientes condiciones de vida en relación a saneamiento ambiental, malnutrición y a bajo o nulo acceso a servicios de salud, entre otros. Publicaciones como AMERICA INDIGENA y organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han llamado la atención sobre la urgencia de diseñar políticas y estrategias para mejorar las condiciones de salud de la población indígena ya que actualmente ellos constituyen, junto a otros grupos minoritarios como los afroamericanos de comunidades aisladas, las poblaciones más pobres y vulnerables a enfermar y morir. La deshidratación y la muerte de niños, como consecuencia de la Enfermedad Diarréica Aguda (EDA), continúa siendo muy frecuente en estos grupos poblacionales a pesar de que actualmente se cuenta con medios técnicos efectivos y poco costosos (sales de rehidratación oral) para evitar estas muertes.

En los adultos los diferentes signos y síntomas se relacionan también con deficiente saneamiento ambiental y problemas nutricionales y alimenticios así como con problemas asociados a las labores que desempeñan, especialmente agrícolas.

Los niños y los adultos enfermos por estas patologías reciben diferentes tipos de cuidados que dependen de la gravedad. Si son enfermedades leves las madres o los familiares utilizan medidas caseras con plantas, medicinas alopáticas o mezcla de ambas que han aprendido a utilizar por experiencia propia (ensayo-error), por recomendación de otras personas (promotor de salud, otras madres) o por transmisión de una generación a otra. Si la enfermedad es grave se acude al médico tradicional y en algunos casos, generalmente como última opción, a los servicios de salud del Estado.

Dentro del concepto de nombres tradicionales con que denominan las enfermedades se encuentran: mal de ojo, pérdida de la sombra, espanto, pecados, visita del diablo, maleficio, mal de los siete días, arco, duende, entre otros. Estas denominaciones corresponden a concepciones mágico religiosas de la enfermedad, en los que su causa se atribuye espíritus, poderes divinos, fuerzas sobrenaturales y seres malévolos. En la descripción del curso de estas enfermedades se entrelazan diversos signos y síntomas como la diarrea, no comer, no crecer, quedar como muerto. Hay acuerdo en que el tratamiento para estas enfermedades sólo puede realizarlo un médico tradicional que posea los conocimientos para reconocerla y tratarla. Además, la mayoría de las personas reconocen estas enfermedades como diferentes a las que los médicos clínicos pueden tratar.

Bajo el nombre clínico de las enfermedades se incluyen los nombres que corresponden al conocimiento clínico científico internacional. Se reconocen enfermedades endémicas como el paludismo, tuberculosis, gripa, sarampión, parásitos, cólera y alergias. Estas formas de denominar las enfermedades se pueden relacionar con la presencia de los organismos de salud del Estado y de Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que a través de los programas de atención a las personas han tenido algún impacto en estas poblaciones.

Encontramos que también conocen y realizan medidas para evitar la aparición de la enfermedad. Un tipo de acciones preventivas que denominamos evitar el evento causal consiste en evitar los hechos que condicionan y explican la aparición del evento morboso, ya sea evitar mojarse con lluvia cuando hay arco iris para prevenir "el arco" (Paez) no comer alimentos fríos (Paez, Guambia, Chimila), no ir a cañadas donde se encuentra el duende (Paez), no realizar daños a la naturaleza o pecados sexuales (Arhuacos).

Otra forma de acciones preventivas encontrada es el uso de objetos protectores rituales como collares, pulseras, azabaches y cabalongas. Estos objetos protegen a quien los utiliza de maleficios y de miradas de quienes pueden causar enfermedad (mal de ojo). Al parecer, en la mayoría de los casos estos objetos son colocados por los Chamanes ya que ellos median con fuerzas sobrenaturales. No obstante algunos Wayuu comentaban que estos objetos pueden ser colocados por cualquier persona y lo que se pretende es distraer la mirada hacia éstos y así evitar que alguien con "mirada fuerte" mire al niño directamente. El uso de estos objetos es común en los grupos en que hay enfermedades puestas o prendidas, ya sea por maleficio o por la mirada como en los: Embera, Embera Epena, Waunana, Chimila, Wayuu, Arhuaco, Sikuani, Paez, Afroamericanos de Nuquí y de Bellavista. En los Paez se encontró el uso de la corteza de un árbol ("tache") como forma de evitar el duende y el arco; en este caso el tache es llevado en la mochila cuando se acude a los sitios o eventos donde aquéllos pueden atacar.

Una tercera forma de acciones preventivas la denominamos acciones positivas y se refieren tanto a acciones para evitar la enfermedad como para promover la salud. En este grupo encontramos los bautizos que realizan los Arhuaco tanto de personas como de viviendas y objetos y personas. En este caso, la enfermedad no aparece directamente como consecuencia de una acción incorrecta o de concurrir a eventos negativos, sino que ésta se explica por la carencia de un factor positivo y por ello es necesario realizar el bautizo a la cosecha para que a los niños no les "den granos" (Arhuaco), colocar el chumbe para que no se asusten (Paez) o alimentar al niño con leche materna para que crezca sano (Chimila, Arhuaco, Guambiano, Pasto, Desano, Tukano, Huitoto, Guane, Afroamericanos de Nuquí). En este grupo incluimos también la vacunación, aunque es importante aclarar que aunque en algunos grupos esta medida tiene alguna cobertura, son pocos los casos en que ellos la explican como una forma de evitar enfermedades.

La última forma de prevención la denominaremos medidas de control social; en este grupo encontramos el control a los brujos que colocan maleficios en los Embera Epena y en los Paez; también medidas como el trabajar un número limitado de horas (en los Embera-Epena) y definir el sitio donde todos deben tomar el agua no contaminada.

Las medidas de saneamiento ambiental son reconocidas en algunos grupos como una forma de prevenir enfermedades. Sin embargo, esto generalmente ocurre en funcionarios del sistema de salud del Estado como Promotores y Auxiliares de Enfermería; a esto se aúna el que estas medidas no se realizan en forma efectiva agravándose con que en la mayoría de las comunidades hay una alta incidencia de enfermedades infecciosas y poco o ausente control ambiental, especialmente con el agua contaminada, disposición de basuras y excretas, contaminación por humo y con los vectores.

1.1 Los cuidadores: Funciones y forma de trabajar

Dentro del concepto Cuidadores se incluye a quienes realizan acciones orientadas al cuidado de las personas en los procesos de salud y enfermedad. Inicialmente no se consideró la posibilidad de trabajar con el concepto de sistemas de salud (Oyarse, 1988; Pedersen, 1988), sin embargo la información recolectada y la revisión bibliográfica posterior, dieron elementos para seleccionar las siguientes categorías a partir de las cuales se clasificaron a los cuidadores: sistema mágico religioso, curanderismo, medicina casera y sistema del Estado.

El Sistema mágico-religioso lo encontramos claramente presente en los Embera, Epena, Waunana, Cuña, Wayuu, Arhuaco, Piaroa, Curripaco, Panure, Paez, Guambiano y en la población afroamericana de Nuquí. Este sistema se basa en el principio de un poder sobrenatural que cura o produce el mal, a través de un agente intermediario y en el que la dolencia tiene un origen punitivo (Vila de Pineda, Patricia, 1989). El intermediario o chamán es un verdadero mediador con el mundo de los espíritus procurando a través de la intensidad dramática del ritual, y de sus habilidades narrativas, que la cultura suministre a las personas el mito a través de la curación, y de otra parte, que la curación de las personas se constituya en un instrumento excepcional para reafirmar la cultura (Taussig, 1982).

Los chamanes de las comunidades indígenas y afroamericanas visitadas, reciben diferentes nombres: Jaibaná, Tonguero, Nele, Mamo, Brujo, entre otros. Realizan ritos que les permiten identificar la causa de la enfermedad (diagnóstico) utilizando sustancias psicoactivas y curar al enfermo por medio de rezos, plantas y otros elementos rituales (tratamiento). La mayoría incluye como parte de la curación recomendaciones de índole normativo que los enfermos o sus familiares deben cumplir para curarse.

El Curanderismo se define como un saber popular resultante de un proceso de asimilación de la medicina científica o de descubrimientos propios signados por la cualidad natural en los planteamientos teóricos de sus prácticas (Vila de Pineda, 1989). A diferencia de los chamanes, los curanderos no trabajan con fuerzas sobrenaturales sino con técnicas y medicamentos de farmacopea vegetal que han aprendido de otros especialistas y de la experiencia propia. Aunque en algunos casos los chamanes pueden atender a las mujeres durante el parto, la mayoría de las veces esta última actividad es realizada por parteras especialistas.

La Medicina Casera es un recurso inicial y tentativo en la restauración de la salud y se caracteriza por complementar en el hogar el tratamiento médico y tradicional (Vila de Pineda, 1989). Estas características condicionan su amplia presencia en la mayoría de las comunidades visitadas. Las madres fueron las personas identificadas como principales cuidadores de niños y adultos a partir de prácticas de medicina casera. Ellas han aprendido de su propia experiencia, de sus madres y hermanas y en algunos casos han integrado prácticas y conocimientos del saber clínico y epidemiológico a través de los representantes del sistema de salud del Estado.

El Sistema de salud del Estado se define como el conjunto de funcionarios (promotores de salud, enfermeros, médicos) y Organismos de Salud. Este sistema se caracteriza por orientar sus acciones hacia la promoción de prácticas que desde el conocimiento clínico y epidemiológico se considera que favorecen la salud y previenen la enfermedad, tales como el saneamiento ambiental, la higiene personal, la aplicación de vacunas y el uso de los servicios de salud. En éste los cuidadores también realizan actividades curativas a personas durante los procesos patológicos a través de programas nacionales para el control de enfermedades como la malaria, la diarrea (EDA), las infecciones respiratorias (IRA), la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual entre otras.

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